Che cosa è la Chirurgia Ortoplastica?

del Prof. L. Scott Levin

La continua evoluzione della specializzazione in medicina e chirurgia nel corso dell’ultimo secolo ha portato a progressi nell’assistenza ai pazienti che si sono tradotti in un miglioramento della qualità della vita e in una riduzione della morbilità e della mortalità per molte malattie. “La vita prima dell’arto” è stato un principio guida nella cura delle lesioni alle estremità in tempo di guerra e nella cura dei traumi civili. Nella storia della medicina, il concetto di amputazione di un arto è stato associato negativamente alla disabilità permanente, alla perdita dell’immagine corporea e alla necessità di ricorrere a dispositivi protesici per recuperare la funzionalità. La cura delle persone amputate è condivisa da diversi specialisti medici, tra cui chirurghi (vascolari, plastici, generali e ortopedici), fisiatri e psichiatri. Diversi progressi nell’assistenza agli amputati sono derivati dai recenti conflitti in Iraq e Afghanistan, con il sostegno alla ricerca del Dipartimento della Difesa degli Stati Uniti. Tali progressi comprendono il miglioramento del design e dei materiali per la fabbricazione delle protesi, la crescente sofisticazione delle protesi mioelettriche dell’arto superiore che utilizzano la reintegrazione muscolare mirata, l’osteointegrazione e il miglioramento del trattamento dei neuromi dolorosi dopo l’amputazione grazie alle interfacce rigenerative per i nervi periferici (RPNI).

Per oltre due decenni, l’allotrapianto composito vascolarizzato ha fornito un approccio riparativo alla perdita dell’arto superiore. La decisione di eseguire il salvataggio dell’arto o l’amputazione in un’estremità compromessa si basa su diversi fattori.
Primo: qual è la causa dell’amputazione? È dovuta a un trauma, a un tumore, a un’infezione o a una differenza congenita? In secondo luogo, qual è il desiderio del paziente? Partendo dal presupposto che vi sia un processo decisionale condiviso tra il chirurgo e il paziente, l’obiettivo di fondo del salvataggio dell’arto o dell’amputazione è il miglioramento della qualità della vita. Le infezioni croniche, il dolore e l’incapacità di funzionare sono cause comuni di amputazione. In queste circostanze, l’amputazione deve essere considerata un’opzione ricostruttiva e non un fallimento del salvataggio dell’arto. Se si vuole fare uno sforzo a favore del salvataggio dell’arto, il risultato finale della ricostruzione deve essere un arto che funzioni altrettanto bene, se non meglio, di una protesi.

Il concetto di Ortoplastica che si è evoluto negli ultimi 25 anni promuove il salvataggio dell’arto ed evita l’amputazione. Per definizione, la Chirurgia Ortoplastica è “il principio e la pratica di entrambe le specialità (chirurgia plastica e chirurgia ortopedica) applicate simultaneamente ai problemi clinici”.

Ogni generazione di medici e ricercatori medici dovrebbe riconoscere la storia della medicina e i pionieri che hanno fornito le basi per il loro lavoro e il progresso in un campo. Si dice che “stiamo sulle spalle dei giganti”. È vero. Dove sarebbe la chirurgia ortoplastica senza l’introduzione del microscopio operatorio da parte di Julius Jacobson ed Ernesto Suarez nel 1960? [1] Dove sarebbe la microchirurgia moderna senza il lavoro di Gene Tritt, Robert Acland e Marcus Spingler, che hanno perfezionato la fabbricazione di suture microchirurgiche di 10-0 e 11-0? [2] Dove sarebbe la fissazione delle fratture senza i padri fondatori dell’AO che credevano che l’osteosintesi rigida avesse dei meriti? [3] È la storia della medicina e un tributo e un riconoscimento per coloro che ci hanno preceduto.

Trent’anni fa ho iniziato la mia formazione in chirurgia plastica dopo aver completato una specializzazione in ortopedia di sei anni che comprendeva due anni di formazione in chirurgia generale e toracica. Il titolare della cattedra di chirurgia durante la mia formazione era David C. Sabiston, Jr. che ha sempre sottolineato l’anamnesi chirurgica come elemento chiave della formazione chirurgica. La storia della Chirurgia Ortoplastica merita un chiarimento storico. Il mio primo concetto di Chirurgia Ortoplastica è stato formulato trentadue anni fa durante la mia borsa di studio sulla mano presso la Clinica Kleinert di Louisville, Kentucky. Alla clinica Kleinert, chirurghi ortopedici, chirurghi plastici e chirurghi generali lavoravano insieme senza soluzione di continuità. Tutti facevano parte della stessa squadra e si prendevano cura del paziente con compassione, abilità, dedizione e senso di orgoglio per fornire cure integrate in modo tempestivo. La ricostruzione immediata in un’unica fase dell’estremità traumatizzata era la regola. Il trasferimento d’urgenza di tessuto libero era comune e una forza lavoro di medici qualificati 24 ore su 24, 7 giorni su 7 e 365 giorni all’anno, composta da docenti e borsisti, si occupava di lesioni complesse alle estremità. Il salvataggio degli arti in questo ambiente è stato fortemente influenzato dalle potenti tecniche in rapida evoluzione della microchirurgia ricostruttiva. Le tecniche di trapianto di tessuto autogeno, di ricostruzione del plesso brachiale e di chirurgia microneurale sono state utilizzate per salvare gli arti minacciati e migliorare la funzione motoria e sensoriale degli arti paralizzati acutamente.

Più di 25 anni fa è stato introdotto il concetto di Chirurgia Ortoplastica [4]. In realtà, le presentazioni sul podio della Chirurgia Ortoplastica sono avvenute prima di quella pubblicazione di riferimento. Grazie alla mia formazione e alle mie certificazioni in Chirurgia Ortopedica, Chirurgia Plastica e un’ulteriore qualifica in Chirurgia della Mano, mi sentivo preparato ad affrontare i problemi ricostruttivi irrisolti che potevano migliorare il recupero degli arti e che richiedevano i principi e le pratiche dell’Ortopedia e della Chirurgia Plastica. Questo concetto è stato accettato e seguito in tutto il mondo [5].

Basato in larga misura su traumatologia, ricostruzione oncologica, microchirurgia ricostruttiva, chirurgia della mano, allotrapianto di compositi vascolarizzati, questo amalgama di competenze chirurgiche e filosofia ha richiesto diversi decenni per essere integrato e diffuso. Il salvataggio ortoplastico degli arti è oggi riconosciuto ed eseguito di routine in pazienti con osteomielite cronica, gravi infezioni del piede diabetico, pazienti vasculopatici con ischemia critica dell’arto, lesioni mutilanti dell’arto superiore e inferiore, tumori maligni come l’osteosarcoma e i tumori maligni dei tessuti molli e differenze congenite.

Principi specifici di ortoplastica nella formazione medica in più discipline porteranno a risultati migliori nel salvataggio degli arti (Tabella 1). La maggiore consapevolezza della comunità medica dei concetti di ortoplastica e le tecniche di recupero degli arti, i medici e i chirurghi che si impegnano per il recupero degli arti potranno offrire tali progressi ai pazienti meritevoli. La rivista Orthoplastic Surgery è dedicata a tutti coloro che si sforzano di migliorare le tecniche e gli approcci per il recupero funzionale degli arti e sottolinea l’importanza di questa filosofia emergente.

Tabella 1
Attuali tecniche di ortoplastica.

Microchirurgia

• Reimpianto a tutti i livelli (adulto e pediatrico)
• Ricostruzione microvascolare elettiva dell’arto superiore (bypass: avambraccio, mano e dito)
• Trasferimento elettivo di tessuto libero – adulto e pediatrico (lembi ossei, lembi di tessuto molle, trasferimenti da dito del piede alla mano, trasferimenti funzionali di muscolo libero)
• Chirurgia microlinfatica (bypass linfatico-venoso), trasferimenti di linfonodi per il linfedema dell’arto superiore

Chirurgia microneurale

• Chirurgia del plesso brachiale adulto e congenito (esplorazione del plesso, trasferimento del nervo, cross C7, trasferimenti muscolari funzionali (vedi microchirurgia), trasferimenti del tendine della spalla per la paralisi)
• Innesto di nervi, trasferimenti e riparazioni di nervi
• Trasferimenti muscolari mirati per amputazioni e dolore da neuroma

Chirurgia plastica pediatrica

• Trattamento della sindrome compartimentale in utero, Sindattilia, Pollicizzazione, Mano Torta Radiale, gestione dei tumori vascolari; distocia di spalla (correlata al plesso)
• Microchirurgia pediatrica (procedura Vilkki, trasferimenti di dita del piede, trasferimenti epifisari vascolarizzati
• Chirurgia delle paralisi cerebrali, anomalie della crescita (deformità di Madelung), deformità, anomalie scheletriche e malformazioni congenite degli arti

Allotrapianto composito vascolarizzato

• Trapianto di mano e braccio

Bibliografia

[1] J.H. Jacobson, E.L. Suarez, Microsurgery in anastomosis of small vessels, Surg. Forum 11 (1960) 243–245.

[2] Personal Communication.

[3] M.E. Müller, M. Allgower, H. Willenegger, Technik der operativen Fraktur- enbehandlung, Springer, Berlin, 1963.

[4] L.S. Levin, The Reconstructive Ladder – An Orthoplastic Approach, Orthopaedic Clinics of North America vol. 24 (3) (July 1993) 393–409. J.B. Lippincott Co.

[5] Orthoplastic Surgery, in: Yuichi Hirase, Hiroshi Yajima (Eds.), Limb Reconstruction Surgery in Practice, Kokuseido Publishing Co., Ltd, Tokyo, Japan, April 2013.

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